ما در rca میگوییم چرا بیمار سقوط کرد ؟ در نهایت به این میرسیم که تختها کناره نداشت، پرستار بی دقتی کرد ، نیروی انسانی کم بود ، تخت اکسترا وجود داشت و ...اما نمیپرسیم بیمار چرا بستری شده بود که افتاد، بعد از چند روز اقامت بیمورد افتاد؟تعریف زیبایی که یکی از اساتید بیان کرد این بود: مدیر خوب و بیمارستان خوب آن است که تا میتواند بیمار را از بیمارستان دور نگه دارد.موضوع دیگر اینکه آنچه که بعنوان عوامل سیستمیک یا SDPاز آنها یاد میکنیم در واقع خطاهای فردیی هستند که توسط گنده تر ها اتفاق میافتند. منتها چون با آنها رودربایستی داریم، زورمان نمیرسد، در منطقه ی ممنوعه قرار دارند اسمش را خطای سیستمیک می گذاریم . آنها همان خطاهای رئیس و مدیر و مترون و دانشگاه و وزارت و ... هستند، اینکه یک نفر را ۱۸ ساعت شیفت نگه داشته ایم ، آموزش درست نداده ایم، دستورالعمل شفاف ارائه نکرده ایم، تجهیزات مناسب تهیه نکرده ایم و ... خطاهای فردی بزرگانند. ما خطاهای پزشک و پرستار را رسیدگی میکنیم و اسمش را cdp میگذاریم اما به بزرگترها که نوبت می رسد فضا را با لفظ سیستمیک تلطیف میکنیم که خدای نکرده به کسی بر نخورد. و گرنه سیستم طفل معصوم چه گناهی دارد؟! فساد بر روی خشکی و دریا بوسیله ی آنچه انسانها انجام میدهند ظاهر میشود(روم ۴۱)اینها به معنای زیر سوال بردن فواید rca نیست ، منظور این است که به محدودیتها و چالشهای این ادامه مطلب

ما در rca میگوییم چرا بیمار سقوط کرد ؟ در نهایت به این میرسیم که تختها کناره نداشت، پرستار بی دقتی کرد ، نیروی انسانی کم بود ، تخت اکسترا وجود داشت و ...اما نمیپرسیم بیمار چرا بستری شده بود که افتاد، بعد از چند روز اقامت بیمورد افتاد؟ تعریف زیبایی که یکی از اساتید بیان کرد این بود: مدیر خوب و بیمارستان خوب آن است که تا میتواند بیمار را از بیمارستان دور نگه دارد.موضوع دیگر اینکه آنچه که بعنوان عوامل سیستمیک یا SDPاز آنها یاد میکنیم در واقع خطاهای فردیی هستند که توسط گنده تر ها اتفاق میافتند. منتها چون با آنها رودربایستی داریم، زورمان نمیرسد، در منطقه ی ممنوعه قرار دارند اسمش را خطای سیستمیک می گذاریم . آنها همان خطاهای رئیس و مدیر و مترون و دانشگاه و وزارت و ... هستند، اینکه یک نفر را ۱۸ ساعت شیفت نگه داشته ایم ، آموزش درست نداده ایم، دستورالعمل شفاف ارائه نکرده ایم، تجهیزات مناسب تهیه نکرده ایم و ... خطاهای فردی بزرگانند. ما خطاهای پزشک و پرستار را رسیدگی میکنیم و اسمش را cdp میگذاریم اما به بزرگترها که نوبت می رسد فضا را با لفظ سیستمیک تلطیف میکنیم که خدای نکرده به کسی بر نخورد. و گرنه سیستم طفل معصوم چه گناهی دارد؟! فساد بر روی خشکی و دریا بوسیله ی آنچه انسانها انجام میدهند ظاهر میشود(روم ۴۱)اینها به معنای زیر سوال بردن فواید rca نیست ، منظور این است که به محدودیتها وادامه مطلب

در سالهای اخیر به کرات نام روشی از تجزیه وتحلیل خطاها را شنیده ایم در قالب :تحلیل ریشه ای خطا ،،،روشی بسیار مفید برای شناسایی علتها و نواقص پنهان و ریشه ای،،،زمانی که این روش رو در بررسی پرونده ها به کار میبریم به نکات مهمی باید توجه کرد مهمترین نکته اینکه کسی که یک.پرونده رو بررسی میکند قضاوت سطحی و سلیقه ای نداشته باشد دوم اینکه دارای حوصله و صبر باشد و در بدست آوردن اطلاعات بتواند زمان کافی صرف کند باید دقت کرد که کسب اطلاعات صحیح و واقعی در مسیر بررسی وقایع ،نهایتا در تدوین ابزارهای Rca و نتیجه گیری صحیح نقش مهمی را ایفا میکند یک توصیه به همه دوستانی که به انجام این کار علاقه مند هستند این هست که استفاده علمی از روشهای مصاحبه با افراد در بدست اوردن اطلاعات درست کمک کننده میباشد.توجه کنیم که نوع مصاحبه مخصوصا در پرونده هایی که دارای شاکی هستند ،بسیار حساس میباشد. از جهت دهی ذهن افراد به مسیر خاص بایستی اجتناب کرد . هر چقدر بیشتر برای بدست اوردن اطلاعات وقت بگذاریم گامهای بعدی را صحیح تر و سریعتر برمیداریم ،به نظر من مهمترین گام RCA مرحله collection data میباشد . گاهی نیاز هست که در یک جلسه کارکنان مرتبط با پرونده را گرد هم اوریم تا بتوانیم تناقضهای موجود را گرفت ،در این صورت مدیریت این جلسه به نحوی که بین افراد باعث کدورت نشود و نیز کسی را بصورت مشخص مقصر اعلام نادامه مطلب